STF decide que Rol da ANS é taxativo mitigado: entenda o que muda na cobertura dos planos de saúde

O que é o rol da ANS?

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista que define os exames, tratamentos e medicamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Essa lista serve como uma referência mínima para os contratos de planos de saúde regulamentados.

Por muitos anos, discutiu-se no Judiciário se esse rol seria taxativo (restritivo) ou exemplificativo (aberto). A dúvida era: os planos de saúde são obrigados a cobrir apenas o que está na lista da ANS, ou podem ser obrigados a custear tratamentos fora do rol, mediante critérios médicos?

A decisão do STF: rol taxativo mitigado

Em julgamento recente, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, por maioria de votos, que o rol da ANS é taxativo mitigado. Isso significa que os planos de saúde, em regra, só são obrigados a cobrir o que consta no rol. No entanto, pode haver exceções, desde que observados critérios técnicos e jurídicos específicos.

A decisão foi tomada no Recurso Especial nº 1.733.013/SP e teve como objetivo garantir segurança jurídica às operadoras de saúde, sem comprometer o direito fundamental à saúde dos consumidores.

Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir procedimentos fora do rol?

Mesmo com o entendimento de que o rol é taxativo, o STF reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos fora da lista, desde que sejam cumpridos requisitos objetivos. A Lei nº 14.454/2022, sancionada posteriormente, também incorporou esses critérios.

Os requisitos para cobertura fora do rol são:

• Prescrição médica ou odontológica justificada;
• O procedimento não pode ter sido negado pela ANS nem estar em fase de análise;
• Inexistência de alternativa terapêutica no rol;
• Comprovação científica de eficácia, segurança e recomendações reconhecidas nacional ou internacionalmente;
• O tratamento ou medicamento deve ter registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Além disso, a decisão do STF reforça que, antes de a Justiça determinar a cobertura, é necessário:

• Confirmar a negativa do plano de saúde;
• Verificar a posição oficial da ANS sobre o tema;
• Obter parecer técnico especializado, como os emitidos pelo NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário).

Qual o impacto da decisão para os consumidores e operadoras?

A definição do rol da ANS como taxativo mitigado traz uma tentativa de equilíbrio entre os interesses dos consumidores e das operadoras de planos de saúde.

Para os consumidores, a decisão não impede totalmente o acesso a tratamentos fora do rol, mas exige critérios mais rigorosos e fundamentação técnica. Evita abusos, mas também pode dificultar o acesso rápido a terapias inovadoras.

Para os planos de saúde, a decisão traz mais previsibilidade e segurança jurídica, limitando judicializações baseadas apenas na vontade individual do consumidor, permite que os contratos sejam geridos com mais controle de custos e base técnica.

O que a decisão do STF muda na prática?

A principal mudança é a validação de critérios objetivos para cobertura fora do rol. Antes, a Justiça frequentemente determinava a cobertura com base apenas na prescrição médica. Agora, será preciso demonstrar que não há alternativa no rol da ANS, que há respaldo técnico e científico confiável, que a decisão está amparada por pareceres especializados.

Conclusão: como proteger o direito à saúde?

A decisão do STF e a vigência da Lei 14.454/2022 reforçam a importância de um acompanhamento jurídico especializado em questões de direito à saúde e planos de saúde.

Para pacientes, médicos, clínicas e operadoras, é essencial compreender os limites da cobertura contratual, os direitos assegurados em lei e as hipóteses em que é possível buscar a Justiça.

Nosso escritório atua com excelência na área de Direito da Saúde, oferecendo suporte jurídico completo para consumidores, empresas e instituições da área médica, com foco em efetivar direitos fundamentais e mitigar riscos judiciais.

Se você precisa de orientação sobre negativa de cobertura ou dúvidas sobre o rol da ANS, entre em contato com nossa equipe jurídica.

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